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健康保険組合名*	保険者名称　例：〇〇共済組合〇〇支部、〇〇健康保険組合等 ※保険証に明記されているとおりに、正確にご記入ください
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連絡方法	電話メールFAX
ご希望のコース*	日帰りコース一泊二日コース一泊二日コ－スは火・水曜日または木・金曜日のみとなります。
ホテル宿泊*	宿泊する宿泊しない
ご希望の日時*	第１希望第２希望第３希望
追加オプション（複数選択可）	内視鏡検査（胃カメラ）婦人科診察婦人科体がん細胞診(婦人科診察＋体がん細胞診）乳房エコーマンモグラフィ乳房エコー＋マンモグラフィ乳房診（単体不可）腫瘍マーカーＨＰ抗体ＴＳＨ・Ｆ－Ｔ４ＡＢＩ骨密度測定内臓脂肪計測ＣＴ肺がんドック脳ＭＲＩ・ＭＲＡ
その他

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